中共娄底市中医医院委员会关于巡察整改进展情况的通报

根据市委统一部署，2025年3月至6月，市委第三巡察组对我院党委进行了巡察。2025年7月17日，市委第三巡察组向我院党委反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况通报如下。

一、组织整改落实情况

院党委坚持把巡察反馈问题整改作为重要的政治任务，作为捍卫“两个确立”、践行“两个维护”的具体行动，作为落实全面从严治党“两个责任”的重要内容，以高度的政治自觉、思想自觉和行动自觉贯彻政治巡察要求，以最坚决的态度、最严格的要求、最有力的措施，不折不扣抓好巡察反馈问题整改。

一是高站位部署整改工作。院党委多次召开会议，深入学习习近平总书记关于巡视的重要论述、巡视工作条例与巡视巡察有关内容，周密研究部署巡察整改工作，推动巡察整改任务全面落实落地。召开了巡察整改专题民主生活会，为深化巡察反馈问题整改打牢了思想基础。二是高标准推进整改工作。院党委牢牢扛起巡察整改主体责任，第一时间成立由党委书记任组长的巡察整改工作领导小组，下设办公室，确保巡察整改高效推进。印发《中共娄底市中医医院委员会关于巡察市中医医院党委反馈意见的整改落实方案》，每个问题明确整改责任领导、责任科室、整改时限，构建了责任层层分解到位、压力级级传导到位、任务件件落实到位的工作责任体系。三是高频次调度整改工作。院党委多次召开会议，研究解决整改过程中的具体问题。领导小组办公室认真履行协调、督促、督查、督办职能，动态掌握整改进展情况，点对点督促各责任部门严格按照三个清单要求落实整改措施，严格按照时间节点对账销号。四是高质量落实整改工作。院党委坚持把巡察整改与医院中心工作相融合、一体推进，使整改落实的过程成为规范管理、改进作风、推动改革、促进发展的过程，以各方面工作的新进展、新成果体现巡察整改成效。

二、集中整改期内完成和阶段性完成事项

（一）聚焦巡察整改和成果运用方面

1.巡察反馈问题整改不彻底。

（1）“医疗安全意识不强、工作责任心缺失”问题需持续整改。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年9月24日组织各临床科主任开展医疗安全专题会议；对全院各科室医疗安全开展督察并形成通报，发现问题7个，推动整改7个。2025年10月16日组织全院医务人员开展医疗安全培训。二是2025年8月7日组织开展了职能科室医德医风专项教育培训，各临床科室均组织了科内医德医风培训。三是与患者进行沟通协商，已就纠纷事宜达成一致，妥善处理纠纷。四是对当事医生进行谈话提醒。

（2）“四查十对”执行不到位。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月14日组织药学部全体工作人员开展了“四查十对”规范化培训，使全员熟练掌握“四查十对”标准。二是2025年12月2日制定了《娄底市中医医院中药饮片调剂制度》，对药品调剂、核对岗位分开设置，加强了对药品调剂的复核。三是加强实习生管理，2025年8月19日、8月21日对实习生进行了入科、科间培训，使实习生熟练掌握“四查十对”标准等制度。四是2023年12月2日对当事带教老师、实习生进行了谈话提醒。整改后因“四查十对”不到位引发的剂量错误发生率降至零。

（3）麻精毒药品管理不规范”问题没有做到“举一反三”。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月19日对4个监控点位的硬盘进行了升级。二是2025年10月16日组织全体医护人员开展了麻精药品的管理与使用规范化培训，全院麻精药品合规管理意识能力提升。三是2025年8月8日在门诊病历系统中增加精麻药品专用病历模块，门急诊疼痛患者麻醉药品专用病历建档率、规范率均达100%。四是巡察反馈以来，组织药学部、医疗管理部、护理部、安全管理科开展麻精药品使用的专项检查5次。

（4）医院对问题涉及金额未退回医保基金。

整改结果：完成。

整改情况：一2025年5月至11月，将违规基金退缴到医保账号。二是2025年11月21日组织各临床科室医务人员开展医保政策及医保知识培训。三是2025年7月至12月，组织开展医保查房48次，将违规金额与绩效挂钩，直接扣罚到临床科室。

（二）聚焦党中央决策部署在基层的落实情况方面

2.党委落实意识形态工作全面领导责任有差距。

（5）党委对意识形态工作的极端重要性认识不够。

整改结果：完成。

整改情况：一是加强学习，2025年8月29日召开党委会集中学习了习近平总书记关于意识形态工作的重要论述；2025年9月26日组织开展意识形态专题培训，党委理论学习中心组成员、各党支部书记、团委书记、全体党员、中层干部、民主党派人士参会，提升对意识形态工作极端重要性的认识。二是深入研究医院意识形态工作，2025年7月2日、12月18日，分别召开党委会专题研究意识形态工作，研判了医院风险点，为进一步加强意识形态工作指明了方向，为医院稳定发展提供坚强的思想保障和精神动力。

3.部分领导班子成员未将意识形态工作作为民主生活会和述职报告重要内容。

（6）2023年、2024年领导班子民主生活会班子材料中无意识形态工作内容。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月24日制定意识形态工作责任制清单，将意识形态工作情况纳入民主生活会和年度述职硬指标，明确了相关部门和个人的责任。二是严格落实开好2025年度县以上党和国家机关党员领导干部民主生活会的要求，由党委书记对班子成员的民主生活会发言提纲和述职报告进行审定，确保意识形态工作内容不缺失、不敷衍。

4.网络安全工作责任制落实有差距。

（7）贯彻落实网络安全工作责任制不到位。

整改结果：完成。

整改情况：一是深化政策理论学习，2025年7月11日党委理论学习中心组学习了相关实施办法；2025年8月29日召开党委会集中学习了习近平总书记关于网络安全工作的重要指示精神。二是2025年9月10日组织开展了全员网络安全专题培训，切实提升全员网络安全意识和防范能力。

（8）未层层落实网络安全工作责任。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年9月10日、12月18日，分别召开党委会专题研究网络安全工作，会上通报了工作进展，集中解决了突出问题，构建“党委牵头、全员参与、齐抓共管”的工作格局。二是2025年12月22日制定并下发了我院相关实施办法，逐级签订网络安全责任书，实现责任层层传导、精准落实到岗到人。三是2026年1月20日向市卫健委上报了2025年我院网络安全工作情况。

（9）2024年医院工作总结未涉及网络安全工作内容。

整改结果：完成。

整改情况：一是巡察反馈以来，建立了网络安全工作台账，实时记录了工作开展情况。二是将网络安全工作内容纳入2025年度医院工作总结。

（10）网络安全管理有待进一步加强。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年10月完成了全院信息资产清查登记，制作了《信息资产台账》，实现资产动态化、精细化管理。二是医院进一步明确相关单位保密义务。三是2025年12月22日印发了我院相关实施办法和数据安全管理制度，落实好《娄底市卫生健康委员会个人信息安全管理制度》，补齐了管理短板。

（11）未建立健全全流程数据安全管理制度，数据共享和流转缺乏审批流程。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年12月22日制定了《数据安全全流程管理规范》，全面覆盖医院数据采集、存储、传输、共享等关键环节。二是重点细化数据共享审批流程，所有审批流程均留存书面凭证。

（12）无线网络存在弱口令漏洞。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年7月医院组织全面排查整治了安全漏洞。迅速完成了无线网络弱口令整改。二是医院联合第三方运维单位于2025年8月对全院电脑、服务器等设备开展了全面漏洞扫描与专项修复工作，15个中高危漏洞已全部整改到位。三是2025年10月至12月，组织开展了“两高一弱”的专项整治工作，共排查出高危漏洞3项、高危端口开放问题2项、弱口令账号2个，均已全部完成整改，整改完成率100%。

5.维护网络意识形态方面有待加强。

（13）舆情应对处置有待加强。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年12月26日制定《重大舆情应急处置工作实施办法》，明确舆情处置流程、责任部门、时间限制，提高了舆情规范化处置水平。二是2025年9月26日组织开展网络舆情应对专题培训，院领导、全体党员、中层干部、民主党派人士参会。2025年10月，全院各科室均组织开展了网络舆情应对专题培训，有效增强了全院舆情应对专业能力。三是2024年8月13日为未缴纳住房公积金的职工补缴公积金，解决民生诉求的同时从源头防范了舆情风险。

（14）落实网络意识形态工作责任制有差距。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年9月29日完善我院相关工作责任，明晰相关科室责任，筑牢制度根基。二是2025年7月2日、12月18日，分别召开党委会专题研究意识形态工作，常态化研判风险点。三是2025年9月26日组织开展意识形态专题培训，党委理论学习中心组成员、各党支部书记、团委书记、全体党员、中层干部、民主党派人士参会。

6.学科建设能力不强。

（15）学科发展不平衡。

整改结果：完成。

整改情况：一是完善学科发展，以区域医疗需求为导向，深度融合中医药特色优势，2025年10月启动了《娄底市中医医院学科发展中长期规划（2025-2030年）》编制工作。2025年聚焦中医内科、推拿科、重症康复科等重点学科组织人才招聘2批次，截至2025年12月，成功引进16人。二是2025年7月8日印发《关于开设儿童诊疗康复中心的通知》，明确建设目标、科室设置、人员配置及运营流程。三是强化重点专科能力培育，培育推拿科作为国家中医优势培育专科，2025年投入专项经费200万元，引进3名针灸推拿学硕士研究生、3名康复技师；2025年6月选派5名骨干医师分别赴湖南省中医附一、天津中医附一等医院进修培训；2025年11月26日完成了重症康复科中央监护系统等设备采购。四是明确娄底市名中医对应的学科发展方向，围绕院内市名中医的专业特长，分别对应支援内科病室、外科病室、针灸推拿康复等五个病室。五是通过名老中医参与多学科会诊、查房等带动内科、外科等科室中医药服务能力提升，充分发挥中医药在疑难病症诊治中的作用。六是2025年通过临床带教、学术传承、科研协作等方式，加速青年中医人才成长，为学科持续发展储备力量。七是制定设备管理专项规划，结合学科建设规划及各科室设备需求，按“急需先购、逐步更新”原则，划定重点采购品类（含康复设备、诊疗仪器、检验设备等）、数量及时间节点。八是DSA系列设备采购已于2025年底完成，进一步为满足了心血管疾病、骨科等学科的微创诊疗需求。

（16）信息化建设不足。

整改结果：完成。

整改情况：一是强化信息化与学科支撑建设，在新建综合楼中规划400万元专项资金用于网络设备间建设，2025年10月完成了图纸设计、项目造价、可行性研究报告，目前该项目在走行政审批流程，待建成后将显著提升我院信息基础设施保障能力。2025年11月完成了体检系统采购工作，待系统上线将进一步完善健康管理科一站式服务功能。二是2025年12月3日启动了第二批高层次人才引进，引进了1名数据信息部干事，于2026年3月入职。三是2026年1月完成了系统改造工作，现已实现医保码在取报告、打印票据和清单、病历材料复印等全流程贯通应用。

（17）硬件设施配备不足。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年7月8日医院对老年康复科设备配置进行调研。根据调研情况，2025年7月9日从老年内科调配一台心电监护仪、肺病科调配一台呼吸机到老年康复科使用。二是2025年7月14日老年康复科提出一批检查治疗设备申请，2025年11月21日已完成中央监护系统（一拖八）、无创呼吸机、除颤仪、高流量氧疗仪、医用多功能气垫设备的采购工作。

（18）医院急诊急救能力不足，中医和急诊的结合运用有待加强。

整改结果：完成。

整改情况：一是加强了人员培训。2025年8月17日选派人员参加了省级急诊急救能力培训班及市中心医院组织的院前急救技能培训；2025年10月20日组织参加了2025年全省中医急诊急救职业技能竞赛，医院急诊急救理论知识和实操技能得到系统性提升；2025年12月12日组织医务人员参加院内急诊急救培训；2026年1月14日医院技能培训中心开展全院急诊急救技能轮训工作。二是2025年5月组织各科室医护人员开展急诊急救演练，提高了急救流程的规范性和熟练度。三是2025年10月1日选派外科医师调入急诊外科，医院对各类急诊外科病症的接诊和救治能力得到实质性提升。

（19）妇科中医优势不明显，缺乏学科带头人。

整改结果：完成。

整改情况：一是专科联盟合作落地，2025年4月与中医附二成功签订专科联盟协议，依托联盟资源实现了医疗技术、专家资源、诊疗经验的共享互通，柔性引进中医妇科传承人，为科室注入特色中医诊疗技术。二是人才培养成效突出，分别在2025年9月5日、10月30日选派3人外出学习先进的妇科诊疗理念、技术和管理经验，推动人才梯队建设进一步完善。三是学科影响力提升，通过加强学科宣传工作，多渠道推广妇科中医特色优势与诊疗服务，有效提升了科室在区域内的知名度和认可度。

7.思邈楼的电梯故障率高，反映较大。

（20）医院思邈楼的电梯2017年10月至2025年5月，发生故障上百次，故障发生率较高。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年7月28日我院组织厂家对思邈楼电梯故障进行全面清查，对机房4个主接触器和8个运行接触器进行了更换，确保电梯正常运行。二是2025年8月4日我院对电梯维保公司负责人进行约谈，要求维保公司加强日常巡查并做好相应台账，对排查的问题及时修复。三是医院后勤保障部对电梯运行情况进行定期巡查，并做好登记，及时进行了更换零部件。

8.公立医院改革推进有差距。

（21）医院出院患者中药饮片使用率、门诊患者中药饮片使用率、中药制剂收入占药品收入低于全国平均水平。

整改结果：完成。

整改情况：一是巡察反馈以来，全面监控相关指标，将门诊患者中药饮片使用率、出院患者中药饮片使用率等指标纳入科室综合目标管理考核，每月通报各项指标考核情况，现已试运行了6个月，2026年将根据试运行情况对绩效方案进行优化。二是提升临床中医药服务能力，加强“西学中”的学习，2025年我院共有30名医生参加了“西学中”的培训。三是巡察反馈以来，优化了门诊科室医生的排班，尽量安排有中药饮片处方权的医生坐门诊。四是加强中药制剂研发与推广，提高院内制剂使用率，出院患者中药饮片使用率、门诊患者中药饮片使用率和中药制剂收入占药品收入比例均有提升。

（22）医护比和副高级职称以上医务人员比例均低于全国平均水平。

整改结果：完成。

整改情况：一是通过内部人员调整等方式逐步解决人员配比问题。二是结合医院学科发展实际情况，鼓励符合条件的专业技术人员晋升高级职称，2025年6月报考高级职称人员均为我院科室骨干人才。

（23）精细化管理不足。

整改结果：完成。

整改情况：一是加强对运营数据的分析和管理，医疗管理部、药学部、运营管理部等部门建立了定期数据研判机制，2025年7月8日组织对医院运营、医疗质量等核心数据开展分析，为药占比管控提供了数据支撑。二是2025年9月16日召开临床科室主任会议，分析了科室药占比，从诊疗流程、用药规范、科室管理等维度梳理出具体成因，形成决议与整改措施。三是推行药占比目标管理，根据《娄底市中医医院科室综合目标管理考核办法（试行）》《娄底市中医医院处方点评管理制度及实施细则》要求进行考核，科室用药合理性与规范性显著提升。

（24）妇产科、针灸科耗占比同比上升。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月4日针对妇产科、针灸科耗占比升高情况召开耗材使用分析研讨会，形成分析报告，发现形成耗材比升高原因2个，推动整改2个。二是2025年7月对全院耗材及试剂使用进行调研；2025年7月22日组织召开耗材管理委员会，审议全院耗材及试剂采购目录；2025年9月通过公开招标的方式完成医院医用耗材及检验检测试剂院内招标，招标后各耗材单价对比以往的采购价格都有所降低。三是2025年9月对全院各科室二级库房进行盘底，并建立好台账。对科室耗材的管理情况按月进行检查，进一步加强医院耗材的全流程管理。

9.DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）付费方式改革推进有待加强。

（25）病案首页质量及编码填报质量不高。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年7月9日组织全院医师开展DIP编码培训；2025年9月23日、11月12日分别选派2人参加市医保局举办的DIP培训班2次；2025年7月至12月，利用国家医保局官网、市医保局官网等资源，组织全院医务人员开展线上学习DIP基础知识2次。二是在病历系统中设置DIP分组器，医生在书写病历时利用该工具进行预分组，查看可能的入组结果和分值，对编码组合进行人工预判，提高入组率，减少亏损。三是2025年11月4日召开全院DIP运行分析会，分析各科室DIP入组情况、盈亏原因、常见问题、改进方向，及时解决临床科室在实践中遇到的问题。四是定期分析无法入组病例的数据，找出原因针对性改进。将典型的无法入组案例及其最终解决方案（包括申诉成功的案例）整理成内部学习资料，供医护人员和编码员学习参考。

（26）2025年4月开展的定点医疗机构夜间查房有人不在床。

整改结果：完成。

整改情况：一是巡察反馈以来，住院病人均签订了住院病人告知书。二是组织不定期夜查房，2025年6月至12月，共开展全院夜查房6次，对查房情况进行全院通报。三是加强夜间查房和巡视，护士站准确掌握患者动态，目前住院病人在床率较前有较大幅度提升。

10.落实国家集采制度有偏差。

（27）低值耗材市级联盟未完成采购任务，有的药品集采后用量不升反降。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月14日组织临床科室召开了药品集采报量执行情况分析会议，会上对集采后用量不升反降原因进行分析。二是加强网采率、完成进度情况实时跟进，2025年12月29日组织召开了医院第二次药事委员会，会上通报了采购任务完成情况。通过实时跟进与动态监测预警协同推进，优化了管理，并保障了集采任务的落地。三是2025年10月17日医学装备部对科室需求量充分摸底后报中医针具类医用耗材协议量；2025年11月11日药学部在填报全国中成药联盟采购品种需求量时，充分摸底科室需求量再报协议量，提升了采购执行能力。四是加强考核，巡察反馈以来，按月对医生的处方、医嘱以及医用耗材使用情况进行分析评价并通报，与绩效挂钩，进一步加强了药品和医用耗材使用的规范化管理，促进其合理使用。

11.部分制度执行不到位。

（28）超编制设立床位。

整改结果：完成。

整改情况：根据医院实际运营需求，2025年8月27日医院向市卫健委提交申请床位编制扩增至750张的报告，目前该报告处于审批阶段。

（29）医疗执业许可证不规范。

整改结果：完成。

整改情况：2025年10月22日已完成治未病科（治未病中心）、临床心理专业（门诊）等诊疗科目的加注，确保诊疗科目注册信息准确合规。

12.保密工作有待加强。

（30）党政领导干部保密工作责任制落实不到位

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月26日制定了《娄底市中医医院保密工作实施方案》《娄底市中医医院保密工作责任制》《娄底市中医医院保密工作管理制度》，调整了保密委员会及人员。二是完成涉密人员保密审查12人，制度体系更加健全，人员管理更加精准。三是2025年10月22日、11月5日、11月7日，分三批组织107名中层以上领导干部及各党支部委员参加娄底市保密教育实训平台的保密培训，并完成考试考核。四是2025年7月2日、12月18日，分别召开党委会对保密工作进行专题研究部署，增强了我院风险防范能力，提高了责任落实水平。‌

13.统一战线工作存在不足。

（31）学习贯彻统一战线理论方针政策不到位。

整改结果：完成。

整改情况：一是将统一战线的理论方针政策纳入学习的必修内容，2025年8月29日召开党委会集中学习了《中国共产党统一战线工作条例》，提升党员干部的统战意识。二是党委对统战工作进行研究部署，2025年7月2日、12月18日分别召开党委会议专题研究了统战工作。三是不定期组织党外人士学习党的最新政策以及党的理论方针政策，巡察反馈以来，组织党外人士学习6次，进一步加强思想政治引领，凝聚统战力量。四是2025年12月17日召开党外人士座谈会、侨联座谈会，加强与党外知识分子和侨属的联系。

（32）支持民主党派加强组织建设有待加强。

整改结果：完成。

整改情况：一是组织党外人士学习党的最新政策以及党的理论方针政策，巡察反馈以来，组织党外人士学习6次，切实把全院民主党派人员的思想和行动统一到党中央决策部署上。二是2025年12月17日组织召开民主党派成员座谈会，及时听取民主党派成员对医院发展建设提出的意见和建议。三是明确列支专项经费用于民主党派开展活动，推动组织建设与履职尽责深度融合。

对党外知识分子的思想政治引领不够。

整改结果：完成。

整改情况：一是组织党外人士学习党的最新政策以及党的理论方针政策，巡察反馈以来，组织党外人士学习6次，切实把党外知识分子的思想和行动统一到党中央决策部署上。二是开展走访活动，落实“双走访”“双报告”制度，2026年2月开展民主党派走访，累计走访民主党派15人次。

（三）聚焦群众身边不正之风和腐败问题方面

14.存在损害群众利益问题。

（34）存在分解住院的情况。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年10月23日制定了《娄底市中医医院患者出入院标准及分解住院判定标准》；2025年11月10日，组织全院医务人员开展专项培训。二是2025年8月29日建立了分解住院行为内部认定标准体系，梳理并制定包含警告、扣罚绩效、暂停处方权、取消评优等处置方式的处理流程，明确各环节责任与执行要求。三是2025年11月完善了知情同意制度细则，针对因病情需要分阶段住院的情况，要求医护人员向患者及家属充分告知原因与风险，并在病历中详细记录相关情况，做到告知留痕、记录完整。四是2025年8月20日组织对医嘱计费进行了抽查。五是2025年8月对2024-2025年病历开展分解住院相关抽查工作。六是设立专用了投诉箱等，主动配合外部监管检查，同时开展自查自纠工作，目前对发现的问题立行立改。七是2025年8月27日组织对2023年1月1日至2024年12月31日的病历进行分解住院进行核查，发现涉及违规分解住院的2例，推动整改2例，对相关科室进行通报批评。

15.存在不合理用药、不合理检查。

（35）不合理用药、不合理检查时有发生。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年10月23日制定了《娄底市中医医院不合理用药、不合理检查的判定标准》，2025年11月13日组织了全院医师、技师进行集中培训，医务人员对判定规则的知晓率与执行意识显著提升。二是2025年6月制定了《娄底市中医医院开展医保基金管理突出问题专项整治行动》，并开展了专项督查。三是2025年8月20日组织对医嘱计费进行了抽查。四是处方审核机制将由市政府统一领导、市卫健委牵头，以娄底市紧密型城市医疗集团作为统筹建设单位，其他相关部门协同，建设全市统筹的全域“中心药房+审方中心”。五是制定《娄底市中医医院开展医保基金管理突出问题专项整治行动方案》《娄底市中医医院科室综合目标管理考核办法（试行）》，将不合理用药、检查与科室及医务人员绩效、评优评先挂钩。六是2025年8月组织进行了专项检查。七是2025年9月29日修订了《娄底市中医医院处方点评管理制度及实施细则》，按月开展了医嘱和处方点评工作。八是设立专用投诉箱，主动配合外部监管检查，社会及内部监督力量有效调动，形成了多方参与的不合理诊疗行为监督体系。九是2025年10月23日针对尹某某、曾某、于某不合理检查、用药问题完成退费，对当事医生进行了谈话。

16.医院管理不规范。

（36）医疗行为不规范。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月17日组织开展了十八项核心制度竞赛。二是医疗纠纷管控能力全面提升，医疗纠纷预防、处置流程进一步规范，档案管理体系趋于完善，责任追究机制落地执行。三是病历质量管理水平持续优化，病历三级质控体系有效运转，病历书写的规范性、完整性和准确性得到严格把控。四是将医疗纠纷责任进行合理划分。五是2025年共开展医学三基知识培训17次，开展季度考核4次，医务人员综合素养稳步提高。六是开展医德医风教育专项行动与培训，2025年8月7日组织开展了职能科室医德医风专项教育培训，各临床科室均组织科内医德医风培训。七是医疗质量闭环管理体系成型，2025年9月30日优化了院长查房机制。八是2025年7月14日制定了《娄底市中医医院医疗质量安全专项整治行动方案》，并及时调整医疗质量和安全管理委员会成员；2025年1月2日制定了《娄底市中医医院医疗安全（不良）事件管理制度》；2025年5月22日制订了《娄底市中医医院患者保护制度》，鼓励并规范科室开展新技术，获批新技术7项。2025年组织开展业务查房督导12次、院长查房11次，解决问题40项。

中药储存管理不规范。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年5月21日组织药学部全体工作人员进行了《中药饮片储存管理规范》《中药饮片储存养护管理制度》《药品储存的标准及要求》等制度培训，确保工作人员熟练掌握工作要点。二是巡察反馈以来，按照6S管理要求对科室全方位进行了整顿清洁工作。三是2025年6月10日在华佗楼4楼中药库增设了中药饮片阴凉库，按照药品性质和管理要求对易生虫、易发霉、易泛油等药品进行了分类储存，严格把控不同中药饮片的储存条件，确保用药安全，提升医疗质量。

17.医疗服务意识不强。

（38）服务态度差，指引标识不足。

整改结果：完成。

整改情况：一是针对邓某某、李某、刘某某、付某某相关事件，2025年6月19日院纪委对邓某某当事工作人员进行了谈话提醒，2025年8月6日护理管理部对李某当事护士长进行了约谈。二是2025年8月7日组织行政职能科室全体人员开展医德医风专题教育培训；2025年8月临床科室以科室为单位组织科内医德医风培训，牢固树立医务人员“以患者为中心”的服务理念。三是2025年9月将急诊科抽血室调整至输液大厅，通过科学优化空间布局有效缓解就诊区域拥挤问题。四是2025年11月13日组织全院医生、技师开展了医患沟通和病情告知规范培训；2025年11月13日组织全院护理人员开展了患者服务意识深化培训，提升医务人员服务意识。五是2025年8月至12月组织全院医师、技师开展医疗业务学习4次，组织全院护理人员开展护理业务学习5次，各临床科室每周四下午常态化组织科内开展业务学习，提升了医疗服务水平。六是同步升级全院指引标识体系，提升就医流程的便捷性与清晰度。系列举措落地见效，医务人员主动服务意识显著增强，患者就医体验得到持续优化。

18.死亡病历讨论不符合要求。

（39）死亡病历的讨论内容不深入。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月7日组织全体医务人员进行了死亡病例讨论制度专题培训，相关医务人员全面掌握了死亡病例讨论的时限要求、流程规范、参会人员标准及讨论核心内容，对制度的理解和执行能力大幅提升。二是完善死亡病历质控体系，一级科室内部质控实现病历质量的初步把关，二级质控科组织质控进一步排查问题，三级院级终末质控完成最终审核，形成了层层递进、环环相扣的质控链条，死亡病历的书写质量、内容完整性和规范性得到显著改善，病历缺陷率明显下降。

19.乡村振兴驻村队员违规报销驻村帮扶工作经费。

（40）工作经费开支、报销程序不规范。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年5月21日至22日，对2022年1月以来的乡村振兴工作经费及交通补助进行核查，已于2025年5月22日、23日全部清退到位。二是组织相关人员对使用不规范的工作经费予以清退。三是2025年6月16日制定了《娄底市中医医院乡村振兴经费管理办法》，从制度上约束费用报销行为。四是2025年6月4日组织财务人员和资产管理员进行业务知识培训。五是2026年1月24日已从乡村振兴点取回小冰箱。

20.医院连续三年的财务报表没有相关人员的签名。

（41）2022至2024年12月的财务报表，都无单位负责人、主管会计工作的负责人、会计机构负责人（会计主管人员）签名或盖章。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年5月对医院往期未签字盖章的财务报表逐一核查；2025年5月完成了财务报表签字流程。二是2025年6月16日修订了《娄底市中医医院档案管理办法》，并严格执行。

21.部分负债长期挂账未及时清理。

（42）负债中的预提费用、长期借款、长期应付款未及时清理。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月20日医院聘请了第三方会计师事务所对我院长期应付款进行了专项审计；2025年12月10日湖南楚才会计师事务所出具了专项审计报告。2025年12月17日医院根据审计结论对未及时清理的长期挂账的负债进行了调账处理。二是定期对往来款项进行年度清查，杜绝长期挂账情况发生，2026年1月对截止至2025年12月31日的往来款项开展年度清查。三是2025年12月医院内审科对我院往来款项和财政专项资金使用情况进行了内部审计；2025年12月22日医院内审部出具了内部审计报告，未发现往来款项问题。

22.标本外送检测合同到期未及时处理，采购程序滞后。

（43）标本外送检测存在采购空窗期。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年7月1日完成了合同的签订工作，确保业务开展的合规性与连续性。二是2025年9月29日、30日院纪委对医疗管理部主任、副主任进行了谈话提醒。

23.医院未按时给新入职人员缴纳住房公积金。

（44）医院未按规定从参加工作的第二个月起为新入职人员开始缴存住房公积金。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年10月31日组织人力资源部全体人员学习了《住房公积金管理条例》。二是2025年8月13日对33人住房公积金进行了补缴。

24.违规购置、超标准发放服装。

（45）一年内多次参加工会工会，多次购买服装。

整改结果：完成。

整改情况：一是相关人员退还超标准发放的服装费用。二是2025年9月对近三年来的服装发放情况开展自查自纠，未发现此类违规情况。三是2025年9月8日组织医院工会干部学习《湖南省基层工会经费收支管理实施细则》《湖南省总工会关于进一步规范和完善基层工会经费使用管理的补充规定》等文件内容，在今后的工作中严格按照标准购置、发放服装。

25.违规发放纪检津贴。

（46）医院违规发放纪检津贴。

整改结果：完成。

整改情况：2025年11月收回违规发放的纪检津贴。

26.院纪委日常监督和警示教育力度不够明显，干部职工违纪违规问题屡禁不止。

（47）2022-2024年期间，医院共有10人因违纪违法问题受到党纪政务处分。

整改结果：完成。

整改情况：一是强化日常监督，2025年8月至12月院纪委深入临床一线开展专项督查14次。二是坚持与中层干部开展常态化谈心谈话，2025年8月至12月，累计与26名中层干部、重点岗位及关键人员开展谈心谈话。三是丰富警示教育活动，2025年7月至12月，组织中层及以上干部开展警示教育会议4次。在医院官网设置“廉润杏林”专栏，2025年8月以来，累计发布廉政内容84篇。四是加大案件查处力度。

27.考勤制度执行不到位。

（48）行政后勤科室中迟到的人数和次数较多。

整改结果：完成。

整改情况：一是严格对照医院考勤制度进行督查，将干部职工考勤情况进行每日通报，临床科室设置考勤员，将本科室考勤情况按月报送至人力资源部。二是人力资源部与纪检监察室不定时进行劳动纪律督查，巡察反馈以来共开展督查25次，对督查中发现的迟到、早退现象予以全院通报。

28.午休房住宿费超标准报销。

（49）午休房住宿费超标准报销。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年10月16日已退回超标准报销费用。二是2025年12月26日印发《关于修订〈娄底市中医医院公务接待管理办法〉的通知》，进一步规范了接待行为。三是2025年10月对近三年午休房报销情况进行自查自纠，未发现其他违规问题。四是严把接待审批关，明确由办公室负责人负责审核，严格遵守报销标准，杜绝此类现象再次发生。

29.党委落实全面从严治党主体责任不到位。

（50）院党委2022年至2025年未专题研究党建工作计划，2022年、2023年和2025年未专题研究党风廉政和反腐败工作。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年4月25日召开党委会议研究2025年度党建工作要点，明确年度党建工作的目标任务与重点举措，持续推动党建工作与医院发展深度融合。二是2025年9月8日、12月18日，分别召开党委会议专题研究了党建工作，确保党建工作计划有效落实。三是2025年7月2日、12月18日，分别召开党委会议专题研究了党风廉政和反腐败工作，持续深化“清廉医院”建设，为医院高质量发展营造良好生态。

（四）聚焦基层党组织和党员队伍建设方面

30.党员发展程序不够严谨。

（51）有的党支部召开党员大会研究接收预备党员、预备党员转正事项时，大多数党员只发表意见，未进行充分讨论。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月21日举办了党务干部培训班，加强了党务实操业务培训，提升了党务干部对发展党员程序的理解和执行力。二是加强了对各党支部接收预备党员及预备党员转正程序规范性的督导，将党员发展情况纳入党支部堡垒指数考核并进行季度督查，巡察反馈以来至2025年底，共开展党建查房4次，完成了2025年度第三季度、第四季度的堡垒指数考核。

31.党内政治生活不够严肃。

（52）少数党支部的组织生活会和民主评议党员工作不够规范。

整改结果：完成。

整改情况：一是2026年3月6日内科第一党支部重新召开了年度组织生活会，严格按照会议程序及要求开展了批评和自我批评。二是定期对各党支部工作进行督查，督促各党支部严格规范落实“三会一课”“组织生活会”等基本制度。巡察反馈以来至2025年底，完成了2025年度第三季度、第四季度的堡垒指数考核，并对考核结果及时进行通报。三是定期开展党建大查房并形成党建查房清单，截止2025年底，共开展党建查房4次。

32.班子成员分工不规范，分工文件未及时更新。

（53）班子成员分工不规范。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年5月20日印发《中共娄底市中医医院委员会关于院领导工作分工调整的通知》，重新调整院领导分工。二是因2025年下半年院领导陆续调整，根据领导最新配备情况，于2025年11月24日印发了《中共娄底市中医医院委员会关于院领导工作分工调整的通知》，进一步规范和明确了院领导工作职责。

33.执行干部选拔任用程序不规范。

（54）执行任职试用期制度不到位。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月29日召开党委会集中学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》；2025年10月31日组织人力资源部全体人员学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》，熟悉了干部任用规范流程。二是2025年5月25日完成了市卫健委（娄卫党﹝2024﹞5号）文件中我院新提拔人员的试用期满转正手续；2025年6月26日院党委完成了娄市中医党发﹝2022﹞9号、娄市中医党发﹝2024﹞5号文件中新提拔人员的试用期满转正手续。三是院党委将严格按要求对后续新提拔干部完成转正手续。

（55）全程纪实制度执行不到位。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月29日召开党委会集中学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》；2025年10月31日组织人力资源部全体人员学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》，熟悉了干部任用规范流程。二是2025年11月10日至11月14日，对现有干部选拔文件进行了梳理并查漏补缺；对2026年1月6日新提拔干部过程中填写的全程纪实表按时归档保存。

（56）任职文件时间与党委会议时间不一致。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月29日召开党委会集中学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》；2025年10月31日组织人力资源部全体人员学习了《党政领导干部选拔任用工作条例》，熟悉了干部任用规范流程。二是2025年6月30日人力资源部对工作不认真的责任人进行了约谈；2026年3月3日院纪委对办公室责任人进行了约谈，同时对分管领导和人力资源部、办公室负责人进行了谈话提醒。三是2026年1月6日医院新提拔干部任职文件时间严格按照党委会决定之日执行。

34.干部队伍结构不优，干部人事制度执行不到位。

（57）部分岗位长期空缺，干部配备不及时。

整改结果：完成。

整改情况：已根据工作实际进行了干部交流，部分空缺岗位已配备到位。2026年1月15日招聘数据信息部干事1名，完成体检后入职。

（58）干部长期不交流，干部队伍年龄老化。

整改结果：完成。

整改情况：一是2026年1月6日对现有长期未轮岗干部11人进行了交流，对接近退休年龄的通过退休自然消化。对暂时没有合适人员轮换的岗位，通过培养年轻干部逐步进行轮岗。二是对现有在编人员中表现优秀的年轻干部进行选拔任用，2026年1月6日新提拔科室主任平均年龄44.33岁。重点培养年轻干部，促进他们快速成长。

（59）未按要求和程序违规留任、返聘离退休人员。

整改结果：完成。

整改情况：一是医院解除人员相关返聘协议。二是2025年6月10日修订《娄底市中医医院返聘人员管理办法》，对返聘退休干部的资格条件、审批程序进行了规范，后续将依规办理返聘手续。三是2025年12月2日院纪委对人力资源部负责人进行了约谈。

（60）聘用超龄劳务派遣人员。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年6月1日医院解除相关人员劳务关系。二是根据教学工作需要，2025年9月1日委托湖南红海人力资源有限公司娄底分公司招聘了宿管员1名。

（61）招聘人员不符合要求。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年8月29日召开党委会集中学习了《湖南省事业单位公开招聘人员办法》；2025年10月31日组织人力资源部全体人员学习了《湖南省事业单位公开招聘人员办法》。二是2025年11月24日至2025年12月31日，对医院现有劳动合同签订情况进行清理，其余合同签订均符合劳动合同法相关规定。

35.档案管理不规范。

（62）档案资料未按要求归档。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年10月31日组织相关科室学习《干部人事档案工作条例》。二是2025年10月31日加强对档案专管员的培训，全面准确掌握档案管理要求。三是2025年11月12日对档案进行了全面清查。

（63）档案资料中无相关任免程序材料。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月至12月对档案资料进行全面梳理，对缺失资料列出清单。二是对于新提拔的干部，于2026年2月6日完成干部提拔程序后及时将相关资料装订归档。

（64）部分工作人员未及时续签聘用合同。

整改结果：完成。

整改情况：一是于2025年11月24日至12月31日，对全院在编职工档案进行了清理、查缺。二是于2025年12月26日对6人到期合同办理了续签手续。

（65）干部履历表和自传更新不及时。

整改结果：完成。

整改情况：2025年11月25日对未更新的干部履历表和自传进行及时更新，2026年1月26日已更新完毕。

（66）档案资料不完整。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年11月至12月对档案资料进行清理。二是对不完整的资料进行更新和补充。

36.“三定”方案设置不完整

（67）未出台“三定”方案。

整改结果：完成。

整改情况：

2026年1月20日院党委召开党委会专题研究内设机构、机构职责和人员编制规定，2026年2月制定了医院“三定”方案。

（68）机构职能配置不合理，后勤科室存在人浮于事的现象。

整改结果：完成。

整改情况：一是利用3-5年时间逐步将后勤人员占比降低。二是2025年6月27日制定科室综合目标管理考核办法，通过科室综合目标管理考核，对后勤科室进行考核，以绩效为抓手督促后勤科室工作效率的提高。

37.奖励性绩效工资分配不合理。

（69）医院班子成员绩效基数、系数设置不合理。

整改结果：完成。

整改情况：2025年6月26日调整奖励性绩效分配方案。

（70）后勤绩效总数过高，人均过低。

整改结果：完成。

整改情况：一是逐步降低后勤人员占比，化解后勤绩效总数过高、人均过低问题。二是2025年6月26日调整奖励性绩效分配方案。

（71）临床科室内部奖励性绩效分配不太合理。

整改结果：完成。

整改情况：对全院人员工资进行了测算，增加了绩效工资中的固定部分，降低了职工的奖励性绩效差距。

（72）向违规返聘的退休人员发放高额绩效。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年6月10日修订《娄底市中医医院返聘人员管理办法（试行）》，后续严格按照文件规定发放返聘人员待遇。二是从2025年2月起下调退休返聘人员月度绩效至6000元（实际发放时间为2025年5月），6月已停止违规返聘，不再发放月度绩效。

（73）绩效增长率与医疗事业收入增长率不匹配。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年我院根据医疗业务预算收入增长率进行年度绩效预算总额申报（根据人均创收情况测算），坚持无预算不开支原则，规范奖励性绩效的发放。二是2025年11月27日下达2025年度预算调整的通知，根据医疗业务预算完成情况，按86%同比例调整了绩效预算总额，达到绩效增长率与业务增长率相匹配的目标。

38.人才队伍建设需加强。

（74）人才队伍储备不足。

整改结果：完成。

整改情况：一是根据医院学科发展实际情况，2025年4月2日制定了《2025年度高层次人才引进招聘计划》；2025年8月1日完成了第一批高层人才引进9人，极大缓解了针灸推拿、重症医学科、泌尿外科、脊柱外科等科室医师不足的问题。二是2025年12月3日制定了《2025年度第二批高层次人才引进招聘计划》；第二批高层次人才引进共计18人，目前已经进入考察阶段，入职后将缓解烧伤整形科、肛肠科等科室医师不足的问题。三是2025年3月10日我院制定了《2025年公开招聘合同制专业技术人员招聘计划》；招聘了急需紧缺合同制卫生类专业技术人员6人，缓解了康复科、检验科、医学影像科人员紧张问题。

（75）高层次人才流失严重。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年7月17日组织开展高层次人才座谈会，及时掌握工作状态和诉求，提前介入解决潜在矛盾。二是对标市内同等级医院，结合我院实际情况给与高层次人才相应待遇，用待遇留人，高层次人才入职当月发放我院高层次人才引进补贴。三是对近年来流失的专业技术人才辞职原因进行分析，2026年1月8日形成了娄底市中医医院高层次人才流失情况分析报告，对人才流失群体特征及流向、人才流失原因进行深度剖析，并对人才流失提出相应的对策建议。

（76）高学历人才占比低，缺乏高层次人才。

整改结果：完成。

整改情况：一是2025年12月11日发布《娄底市中医医院2025年度第二批高层次人才组考公告》，第二批高层次人才引进18人，目前已经进入考察阶段，其中包括一名介入学科带头人。2025年10月22日组织参加了湖南中医药大学专场招聘会。二是充分运用好娄底人才政策，对标我院的实际情况，积极引进高层次博士。

（77）人才培养困难。

整改结果：完成。

整改情况：一是增加对人才培养的经费投入，通过派出进修学习、业务培训等方式多方面培育人才。2025年我院已外派进修人员30人，其中医务人员16人，护理人员14人。2025年4月10日至12日、4月17日至19日，院党委书记亲自带队，分两批带领班子成员、各科室主任、支部书记及公改项目建设相关人员至广州中医药大学学习。二是2026年2月制定了《娄底市中医医院关于开展2025年度评优评先工作的通知》，对表现优秀的人才在职称晋升、评先评优时优先考虑。2025高级职称报名人员10人均为我院科室骨干人才，目前高层次人才在中层干部、高级职称中占比为11.3%。

（78）人才工作制度建设不完善。

整改结果：完成。

整改情况：一是2026年2月制定了《娄底市中医医院人才工作管理办法》，明确了人才工作流程性。二是于2026年2月制定了《医院领导班子成员联系高层次人才制度》。下一步将根据制度完成工作，助力我院学科高质量发展。

三、下一步整改工作安排

下阶段，我院将继续以最高的标准、最严的要求、最实的作风，把巡察整改后续工作抓紧抓实抓好。对已经完成的立行立改事项，主动开展“回头看”，巩固已有成效，防止问题反弹；对正在推进的整改事项，紧盯不放、一鼓作气，加大力度、加快进度，以“钉钉子”精神一抓到底；对需要长期坚持的事项，进一步强化措施、夯实各级责任，确保整改不留死角、全部到位。半年后组织一次整改情况“回头看”，巩固整改成果。对在整改过程中建立健全的规章制度，严格执行、落到实处，同时继续总结经验、查漏补缺、完善机制，全方位扎紧制度笼子，真正将巡察整改作为加强党的建设、落实全面从严治党和反腐败工作的重要手段，真正把巡察整改工作的成果转化为推动我院高质量发展的强大动力。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反馈。联系电话：0738-8661079；邮政信箱：娄底市娄星区娄星区乐坪西街742号；电子邮箱：zrzyjgdw@163.com。

中共娄底市中医医院委员会

2026年4月24日